症状固定後の治療費は相手方に請求できる?

執筆者 野沢 大樹 弁護士

所属 栃木県弁護士会

私は、法律とは、人と人との間の紛争、個人に生じた問題を解決するために作られたツールの一つだと考えます。法律を使って紛争や問題を解決するお手伝いをさせていただければと思いますので、ぜひご相談ください。

「症状固定と診断されたあと、治療を続けることはできる?」
「症状固定後にかかった治療費は相手方に請求できる?」

交通事故に遭い怪我を負われた方の中には、このような疑問を抱えている方もいらっしゃるかと思います。

この記事では、症状固定の診断を受けた後の治療費の請求についてご説明します。

1.症状固定後の治療費は請求できない

症状固定とは、症状が一進一退となり、これ以上治療を継続しても改善が見られないという状態をいいます。

症状固定後に治療を受けたとしても、その治療は効果の上がらない、必要のないものとなってしまいます。

そのため、原則として、加害者は症状固定後の治療費を支払う義務を負わないことになっています。

症状固定となった時点で症状が残っている場合、自賠責保険に対して後遺障害等級の認定申請をすることができます。

この申請により、残った症状が自賠法に定められた1級~14級までの等級のいずれかに該当するとの認定を受けられれば、等級に応じた後遺障害慰謝料や逸失利益を受け取ることができます。

これらの損害や傷害慰謝料(怪我をしたこと自体による精神的損害を補填するもの)は、将来の治療費を補填する一面を持っているともいえます。

しかし、だからといって、症状固定後の治療費を加害者側に請求することができないという原則が簡単に覆るということはありません。

なお、症状固定と後遺障害等級の関係については、以下の記事も参考になりますので、合わせてご確認ください。

症状固定の診断を受けた後にすべきこと!後遺障害等級認定の申請方法を解説

2.症状固定後も治療費を請求できる可能性があるケースとは

繰り返しになりますが、原則として、加害者に対する症状固定後の治療費の請求が認められることはありません。

しかし、一部のケースにおいては症状固定後の治療費に当たるものを例外的に請求できる場合があります。

具体的には、過去の裁判例では、交通事故によって重篤な後遺障害が残ったケースで、以下のような費用の請求を認めています。

症状固定後の治療について請求が認められた事例

  • 人工関節置換、インプラント(歯の喪失等)等の治療を行うのが相当な場合で、それらの挿入物等の交換が必要なときの、手術費用等
  • 寝たきりの状態になった場合で、その後もその状態を維持するために在宅治療が必要と認められたときの、医師の診察費、理学療法士のリハビリテーション代等
  • 症状の悪化を防ぐために定期的な通院によるリハビリ治療が必要と認めらえる場合のその治療費用等

これらの症状固定後の治療費の必要性は、行われた治療や、後遺障害の程度などから総合的に判断されます。

専門的な判断が必要なケースが多いですので、症状固定後の治療費を請求することができるかどうかは、弁護士してみるのがよいでしょう。

3.症状固定の時期に関する注意点

症状固定の時期は、賠償金額や後遺障害等級を決める上で非常に重要です。

症状固定までの時期(治療期間)は慰謝料の金額や、後遺障害等級の認定の要素となっているからです。

治療の方針などは症状等をしっかりと伝えた上で医師の指示に従い、加害者側の任意保険会社から症状固定の時期について提案された場合には安易に同意せず弁護士に相談しましょう。

以下、細かい点について説明いたします。

(1)症状固定の時期は法律的に判断される

症状固定しているかどうかは法律的な判断によるものであり、これが争いになった場合は最終的に裁判所が決めることになります。

医師の診断内容は裁判所が判断する上でも重要な要素となりますが、医師が症状固定ではないと言っているだけで、いつまでも治療が認められるというわけでもありません。

いずれにしても、判断をするのは加害者側の保険会社ではありませんから、そちらから症状固定にして示談交渉に移りたいという提案があっても、軽々しく応じないようにしましょう。

傷害(入通院)慰謝料は、通院期間や通院日数を基準にして算定されます。

症状固定の時期が早まると、それだけ通院期間や通院日数が短くなり、受け取れる金額が低額になる可能性があります。

また、後遺障害等級の認定を受けるにあたっては、ほぼすべての障害について半年以上の通院が必要とされています。

そのため、症状固定までの期間が短い(=治療期間が半年に満たない)と、適切な等級が認定されないどころか、非該当の判断をされてしまうリスクが高まります。

なお、症状固定の時期に関しては、以下の記事も参考になります。

症状固定とは何?重要性やその後の流れについてご説明します

(2)治療費の一括支払対応を打ち切られた場合の注意点

交通事故の治療費については、加害者が任意保険に加入している場合には、保険会社が医療機関に対して直接支払を行ういわゆる「一括対応」を行うことが多いです。

しかし、むちうちや打撲などの比較的軽度の怪我である場合には、早期に一括支払対応を打ち切ることがあります。

そのような場合の注意点と対処法についてご説明します。

#1:自己判断で通院をやめない

保険会社から一括対応の打ち切りを提案されたとしても、その後の治療費の請求が一切認められないという意味ではありません。

先に触れたとおり、症状固定したかどうかは法律判断ですから、一括対応の打ち切りがあっても症状固定に至っていないという可能性があります。

そのため、一括対応の打ち切りを提案された場合も、自己判断で通院をやめないようにしましょう。

一括対応が打ち切られた後は自費で通院しなければなりませんが、症状固定までに支払った分は最終的な示談の際に保険会社に対して請求することが可能です。

特に、後に後遺障害等級の認定を受けられた場合には、加害者側の任意保険会社も症状固定までの治療費の支払を認めることが多くなります。

また、医師に依頼して治療継続の必要性に関する意見書などを作成してもらったり、弁護士に交渉してもらったりすることで、一括対応の期間を延長できることもあります。

保険会社は一度一括対応を打ち切った後、それを再開するということはまずありません。

そのため、保険会社から治療費の打ち切りに関する打診があった場合には、実際に打ち切りとなる前に早期に弁護士へ相談されるのがおすすめです。

#2:健康保険を利用して通院する

実は、交通事故による怪我の通院の場合でも、健康保険を利用することが可能です。

健康保険を利用すると、治療費の自己負担分を減らすことができ、通院の継続をしやすくなるというメリットがあります。

そのため、一括対応の打ち切り後も治療を続ける場合、健康保険を利用しながら治療を継続することが重要です。

交通事故等、加害者がいる場合に健康保険を利用するときには、ご自身の健康保険を管理している保険組合または自治体に「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

「第三者行為による傷病届」を提出する際には、以下の書類も必要となっていますが、加害者側で作成する書類など、取得が困難なものについては提出しなくとも健康保険の利用が認められることが多いです。

提出書類 概要
交通事故証明書 警察に事故を届け出た場合に発行される証明書
事故発生状況報告書 事故状況に関する書類
負傷原因 負傷の原因を記載する書類
同意書(念書) 加害者に治療費を請求する際に、被害者の情報を加害者側に開示することに同意する旨の書類
誓約書(確約書・念書) 加害者側が被害者に対して、過失割合の範囲内で治療費を支払う旨の誓約を記載した書類

※加害者が誓約を拒否した場合には、その旨の記載をした書類を提出する

各書類の書式は自身が加入する健康保険組合のホームページでダウンロードするなどの方法により入手できます。

ご自身が加入する協会けんぽや保険組合、自治体などのホームページで確認してみましょう。

まとめ

症状固定の診断を受けたが治療を続けたい、保険会社から症状固定の時期を提案されたなど、症状固定に関してお悩みの方は弁護士に相談してみましょう。

弁護士法人みずきには、交通事故問題に精通した弁護士が多数在籍しています。

ご相談者さまの状況に合った最適な解決方法を一緒に考えますので、不安なことがあればお気軽にご相談ください。

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執筆者 野沢 大樹 弁護士

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